The documentation: from scribbled notes to a medical report

Anamnese

Herr Düderlein ist ein 28-jähriger Patient, der sich mit seit ca. 24 Stunden bestehenden, progredienten Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellt. Die Schmerzen hätten gestern Mittag periumbilikal begonnen und seien seit heute Morgen in den rechten Unterbauch gewandert. Eine Ausstrahlung in Rücken, Leiste oder Hoden bestehe nicht. Die Intensität habe von 4/10 auf aktuell 7/10 auf der NRS zugenommen. Der Schmerz sei initial dumpf gewesen, sei inzwischen ziehend bis stechend und bestehe dauerhaft. Husten, Gehen und Erschütterungen würden die Schmerzen verstärken, in Rückenlage mit angezogenen Beinen würden sie sich etwas bessern. Ibuprofen habe kaum Linderung gebracht. Der Patient könne kaum aufrecht gehen und habe heute eine wichtige Klausur versäumt.

Begleitend bestünden Nausea, eine einmalige Emesis sowie eine Temperatur von 38,4 °C heute Morgen. In der Nacht sei ihm kurz kalt gewesen, Schüttelfrost wird verneint. Ähnliche Beschwerden seien bisher nicht aufgetreten. Die letzte Mahlzeit sei gestern Abend erfolgt, heute Morgen habe er wenige Schlucke Wasser getrunken. Der Patient sei noch nie im Krankenhaus gewesen und habe Angst vor einer möglichen Operation.

In der vegetativen Anamnese berichtet der Patient über eine seit gestern bestehende Inappetenz bei erhaltenem Durst. Normalerweise trinke er 2–3 l täglich. Das Gewicht sei stabil. Der Schlaf sei schmerzbedingt gestört. Stuhlgang und Miktion seien unauffällig, Diarrhö und Dysurie werden verneint. Ödeme, Husten, Auswurf und Nachtschweiß werden verneint. Der Patient habe derzeit keine feste Partnerin, genitale Beschwerden werden verneint.

Vorerkrankungen seien nicht bekannt, eine Narkose sei bisher nicht erfolgt.

Voroperationen:

• Keine

Medikation:

• Keine Dauermedikation
• Ibuprofen 400 mg einmalig heute Morgen

Antikoagulanzien werden verneint. Der Impfstatus sei vollständig, die letzte Tetanusimpfung sei vor drei Jahren erfolgt.

Verdachtsdiagnose

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine akute Appendizitis mit typischer Schmerzwanderung vom Periumbilikalbereich in den rechten Unterbauch, Übelkeit, Erbrechen und Fieber hin.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch kommen eine Gastroenteritis, eine Lymphadenitis mesenterialis sowie ein Morbus Crohn mit Befall des terminalen Ileums in Betracht. Zudem sind eine Urolithiasis oder Pyelonephritis rechts sowie ein entzündetes Meckel-Divertikel auszuschließen. Bei einem jungen Mann muss stets auch an eine Hodentorsion gedacht werden.

Weitere Diagnostik

Zunächst sollte eine körperliche Untersuchung mit Messung der Vitalparameter sowie Auskultation und Palpation des Abdomens erfolgen. Dabei ist auf einen Druckschmerz am McBurney- und Lanz-Punkt, einen Loslassschmerz sowie das Rovsing- und das Psoaszeichen zu achten, die Hoden sollten mituntersucht werden. Laborchemisch empfehle ich die Bestimmung von Blutbild, CRP, Elektrolyten, Nierenwerten, Lipase, Gerinnung und Blutzucker sowie einen Urinstatus. Eine Sonografie des Abdomens dient der Darstellung der Appendix. Bei unklarem Befund ist eine Computertomografie des Abdomens zu erwägen.

Therapie

Der Patient sollte nüchtern bleiben und eine intravenöse Flüssigkeitsgabe sowie eine ausreichende Analgesie erhalten. Bei bestätigter Appendizitis ist eine laparoskopische Appendektomie indiziert, perioperativ sollte eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Der Patient muss über den Eingriff, die Narkose und mögliche Komplikationen aufgeklärt werden.

Nach unkomplizierter Operation ist mit einem stationären Aufenthalt von zwei bis drei Tagen zu rechnen. Der Patient erhält eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bzw. eine Bescheinigung für die Universität. Sport sollte für etwa zwei bis vier Wochen pausiert werden.